前列腺癌具有很高的侵袭性，多数患者在初诊时就已出现转移。转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是转移性前列腺癌中预后较好的类型，但这一阶段的患者进展后将转变为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），预后明显更差。如何改善mHSPC患者预后，推迟去势抵抗的发生备受临床医生关注。目前，泽珂®（醋酸阿比特龙）已成为国内外指南推荐的mHSPC和mCRPC的一线治疗选择。本次为大家带来2例来自真实世界的病例分享，以飨读者。 病例一 病史 患者男性，66岁。主诉：尿频尿急2年，加重2天。 直肠指检：前列腺大小5*4cm左右，质地硬，左侧叶可扪及多发小结节，局部压痛。 辅助检查 实验室检查：总前列腺特异性抗原（T-PSA）：59.04ng/ml，游离前列腺特异性抗原（F-PSA）：5.08ng/ml。 泌尿系彩超（2010年9月1日）：右肾囊肿；膀胱实质占位；前列腺增大伴钙化；尿潴留。 前列腺增强MRI（2010年9月3日）：1.左侧前列腺癌、累及精囊；2.前列腺增生，膀胱左侧肿块考虑为增生前列腺一部分；3.结合CT骨盆多发转移；4.两侧髂血管周围淋巴结肿大。 诊断结果 第一次诊断（2010年9月）：高危mHSPC侵犯膀胱及精囊腺，伴多处骨转移，尿潴留。 第二次诊断（2018年5月）：mCRPC 治疗经过 2010年9月，行经尿道前列腺电切术+术中快切+双侧睾丸髓质剜出术。术后病理：前列腺腺癌伴神经内分泌分化（5+4=9分）。术后予以比卡鲁胺＋戈舍瑞林内分泌治疗，并给予唑来膦酸治疗骨转移。 2012年3月，复查MRI：前列腺增生；左侧耻骨、坐骨、股骨颈异常信号，考虑转移。T-PSA：0.02ng/ml，F-PSA：0.004ng/ml，睾酮：0.61ng/ml。 2018年5月，复查MRI：肿瘤复发，转为mCRPC；PSA进行性升高，T-PSA：7.977ng/ml，F-PSA：1.912ng/ml，睾酮：0.8ng/ml；改用原研阿比特龙治疗。 图1 MRI结果 2021年7月，复查MRI：1.前列腺癌术后，膀胱后壁增厚伴轻度强化，原残留前列腺、精囊腺、膀胱多发软组织肿块本片未见。2.右侧髋臼小片状低信号，较前相仿，建议复查。3.盆腔少量积液，较前减少。T-PSA：0.130ng/ml，F-PSA：0.082ng/ml，睾酮：0.07ng/ml。 图2 2021年7月MRI结果 图3 手术后PSA变化情况 图4 手术后睾酮变化情况 病例思考： 该患者在术前的第一次诊断为高危mHSPC，随后予以手术治疗，术后采用比卡鲁胺＋戈舍瑞林内分泌治疗和唑来膦酸治疗骨转移。但在第二次诊断中发现PSA进行性升高，复查MRI发现肿瘤复发，转为mCRPC，改用原研阿比特龙治疗，病灶获得影像学缓解，PSA水平与睾酮水平均明显下降，患者疗效得到改善。 COU-AA-302研究显示1，相较于安慰剂+泼尼松，mCRPC患者接受阿比特龙+泼尼松治疗显著延长中位生存至34.7个月，降低死亡风险19%（HR=0.81，P=0.0033）。另外，还有研究发现2，阿比特龙+泼尼松显著延缓肿瘤影像学转移进展、骨破坏及疼痛恶化。因此，强调mCRPC阶段的患者要及早应用阿比特龙，延长生存、推迟进展。 图5 阿比特龙+泼尼松治疗mCRPC的疗效 本例患者虽然换用阿比特龙治疗的疗效较好，但初治阶段并未及早使用新型内分泌治疗，传统内分泌治疗的疗效并不理想，提示对于高危mHSPC患者，临床应更早使用阿比特龙新型内分泌治疗。 病例提供者：雷樟明 教授 雷樟明 教授 主任医师 衢州市人民医院泌尿外科副主任 衢州市民革市委委员 衢州市四届、五届政协委员 衢州市医疗事故鉴定委员会专家库成员 点评（汪朔教授） 近年来，mCRPC的治疗取得明显进展。其中阿比特龙已成为NCCN指南在mCRPC阶段1类推荐的优选方案，获益得到COU-AA-302研究的证实，且研究发现，在患者PSA水平及Gleason评分较低，即疾病仍处于相对早期时，使用阿比特龙能带来更显著的OS获益。本例患者未及早使用新型内分泌治疗，转入mCRPC阶段，但换用阿比特龙治疗后，影像学病灶缓解，PSA下降，体现了阿比特龙对mCRPC阶段患者的良好疗效，后续仍应继续规范化治疗和监测相关指标。 点评专家：汪朔 教授 汪朔 教授 浙江大学附属第一医院泌尿外科副主任 浙江大学附属第一医院泌尿外科微创中心主任 中华医学会泌尿外科分会机器人学组委员兼副秘书长 浙江省医学会男科学会主任委员 病例二 病史 患者男性，74岁，主诉：排尿困难3个月，加重10小时。 辅助检查 2018年11月，当地医院检查：T-PSA>100ng/mL，前列腺、精囊MRI示：前列腺癌累及盆腔前壁及左侧壁;累及膀胱底及精囊腺。髂血管周围、既前、双侧腹股沟多发淋巴结转移。骨盆多发异常信号影（>3处），考虑转移。 2018年11月，我院肺部CT示：1.双肺门部占位，考虑肿大淋巴结，转移可能; 2.双肺多发小结节伴纵膈内稍肿大淋巴结，转移待排；3.双肺慢性炎症。骨骼ECT示：颈椎放射性分布异常浓聚，肿瘤骨转移不能除外。 图6 2018年11月初诊影像学检查结果 图7 2018年11月初诊影像学检查结果 诊断结果 高危mHSPC（CT4N1M1）。 治疗经过 2018年12月，开始予患者比卡鲁胺+醋酸亮丙瑞林内分泌治疗，并监测PSA。2019年5月23日，PSA降至4.12 ng/ml。 图8 比卡鲁胺+醋酸亮丙瑞林治疗后的PSA水平 2019年5月，患者行腹腔镜前列腺癌根治术+膀胱颈口成形术，术中发现膀胱颈口及三角区肿瘤累及，双侧盆腔均可见肿大淋巴结，前列腺周围粘连严重，并检测PSA。术后病理：见前列腺癌浸润，Gleason评分5+5=10分。淋巴结见转移癌（“左侧盆腔LN”1/6，“右侧盆腔LN”1/8）。 图9 术前MRI 2019年7月，患者改用阿比特龙+雄激素剥夺治疗（ADT）治疗。2021年3月23日，PSA降至0.021 ng/ml。 图10 阿比特龙治疗后的PSA水平 随访结果：目前患者一般情况良好（1.原双肺门部及纵隔肿大淋巴结较前明显缩小；2.原双肺多发小结节较前明显吸收减少、减小；3、双肺散在慢性炎症）。 图11 术后随访CT 病例思考 该患者被诊断为高危mHSPC，首先采用比卡鲁胺+醋酸亮丙瑞林，PSA下降。半年后，患者接受腹腔镜前列腺癌根治术+膀胱颈口成形术。对于晚期前列腺癌患者，接受手术治疗需进行利弊分析。有利：最大限度地减少肿瘤负荷；获得更为准确的临床病理分期，指导后续治疗（放化疗、内分泌治疗）；避免原发灶在局部引起的症状，提高患者生活质量。有弊：高风险，高并发症。该患者术中发现膀胱颈口及三角区肿瘤累及，双侧盆腔均可见肿大淋巴结，前列腺周围粘连严重。随后，改用阿比特龙+ADT，PSA深度持久降低。新型内分泌药物治疗阿比特龙在晚期前列腺癌治疗方面不可或缺，它有助于延缓疾病进展，延长患者生存。 LATITUDE研究证实3，与对照组相比，阿比特龙联合泼尼松+ADT延长mHSPC患者至PSA进展时间4.5倍（33.2 vs 7.4个月，HR=0.3，P＜0.001），且显著延长中位影像学无进展生存期（rPFS）至33个月。阿比特龙为mHSPC患者提供了更优的治疗选择。 图12 LATITUDE研究的至PSA进展时间 图13 LATITUDE研究的rPFS结果 病例提供者：李梦强 教授 李梦强 教授 福建医科大学附属协和医院泌尿外科副主任 医学博士，副教授，硕士生导师 中华医学会泌尿外科分会青年委员 福建省医学会泌尿外科分会青年委员 点评（叶烈夫教授） 对于高危转移性前列腺癌患者，有研究显示传统内分泌治疗的临床获益有限，部分高危患者可能迅速进展至mCRPC阶段，激素敏感时间缩短，从而影响整体预后。目前，晚期前列腺癌治疗常采用“综合”的手段。本例结果显示：对于高危mHSPC患者，术后应用阿比特龙，有助于患者的PSA深度持久降低，延缓疾病进展，延长患者生存。 前列腺癌领域经典研究LATITUDE证实3，阿比特龙新型内分泌治疗用于mHSPC和mCRPC患者，可引起迅速、深度的PSA应答。而PSA长期稳定在较低水平，意味着更好的预后和生存获益。因此，高危mHSPC患者需要及早开始阿比特龙治疗，从而使PSA得到更有效的控制，患者能够获得尽可能大的生存获益。 点评专家：叶烈夫 教授 叶烈夫 教授 主任医师，教授，博士研究生导师，1999年上海医科大学临床医学博士毕业。现任福建省立医院泌尿外科行政副主任（主持工作）兼福建省立金山医院外科行政副主任。 目前担任中华医学会泌尿外科学分会全国委员，中国医师协会泌尿外科医师分会全国委员，福建省医师协会泌尿外科医师分会副会长，福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业委员会副主任委员，福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会副会长，福建省医学会泌尿外科学分会常委兼移植学组副组长，福建省医学会器官移植分会委员，国际尿石症联盟委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会委员，海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会委员，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会前列腺疾病学组委员。并担任《现代泌尿外科杂志》青年编委，《泌尿外科杂志》电子版编委。 编者手札 前列腺癌个体差异大，为患者提供的诊疗方案也是各不相同。需要根据患者预期寿命，体能状况，身体条件，治疗意愿综合决定治疗方案。对于高危mHSPC和mCRPC患者的治疗，泽珂®（醋酸阿比特龙）的疗效及安全性已获临床广泛认可。上述两份病例提醒我们，对于mHSPC和mCRPC患者，尤其是mHSPC患者的治疗应尽早使用阿比特龙，缓解影像学病灶、使PSA深度持久降低。 备注：文中醋酸阿比特龙片简称阿比特龙 参考文献： 1. Ryan CJ, et al. Lancet Oncol. 2015; 16(2): 152-160. 2. Rizzo S, et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2017;120:227-233. 3. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2017;377:352-360.
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